Komite Mutu


Struktur Komite Mutu

 

 

Indikator Mutu Nasional

1).   Kepatuhan identifikasi pasien

2).   Emergency Respon Time (ERT)

3).   Waktu Tunggu rawat jalan

4).   Penundaan operasi elektif

5).   Kepatuhan jam visite dokter

6).   Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

7).   Kepatuhan penggunaan Fornas > hanya untuk RS profider BPJS

8).   Kepatuhan cuci tangan

9).   Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh

10). Kepatuhan terhadap klinical pathway

11). Kepuasan pasien dan keluarga

12). Kecepatan respon terhadap komplain.

 

Indikator Mutu Prioritas

1).   Indikator Area Klinik (IAK)

  1. Kepatuhan pengisian asesmen awal medis pasien baru dalam 1 x 24 jam di rawat inap neurologi.
  2. Kepatuhan DPJP terhadap kelengkapan pengisian discharge planning pada pasien neurologi 2x24 jam.
  3. Ketepatan waktu pemberian obat neurologi pada pasien stroke pada masa kritis 5-7 hari.
  4. Ketepatan waktu pemberian anti platelet < 48 jam pada pasien stroke iskemik.
  5. Waktu lapor nilai dan hasil dignostik kritis pasien neurologi ≤ 30 menit.
  6. Angka HAIs di unit neurologi.

2).   Indikator Area Manajerial (IAM)

  1. a.    Ketersediaan alat CT-Scan kepala untuk proses penengakkan diagnosa pada pasien neurulogi.
  2. Waktu tunggu pelaksanaan CT-Scan kepala pada pasien neurologi emergency < 3 jam.
    1. c.    Ketersediaan obat neurulogi sesuai clinical pathway pada pasien neurologi.
  3. Penanganan insiden tertusuk jarum di unit neurologi

3).   Indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP)

  1. a.    Kepatuhan proses identifikasi pada pasien neurologi.
  2. Kepatuhan dokter untuk menandatangani stempel konfirmasi TBAK pada pasien neurologi.
  3. Kepatuhan melakukan double chek dalam pemberian obat high alert oleh petugas pada pasien neurologi.
  4. Kepatuhan penerapan surgical safety pada pasien neurologi.
  5. Kepatuhan cuci tangan petugas unit neurologi
  6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat jatuh pada pasien neurologi.

 

Indikator Unit Kerja

  1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1)     Emergency Respon Time 2 (ERT) ≤ 120 Menit

2)     Kepatuhan Identifikasi Pasien

3)     Sensus Emergency Response Time

  1. Instatalasi Rawat Jalan (IRJ)

1)     Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran

  1. Instalasi Rawat Inap (IRI)

1)     Kepatuhan Pengecekan Identifikasi Pasien

2)     Lembar Monitoring Harian Visitasi (DPJP) Utama

3)     Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

4)     Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

5)     Kepatuhan DPJP untuk menendatangai stempel konfirmasi TBAK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

  1. Instalasi Bedah Sentral (IBS)

1)     Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

2)     Penundaan Operasi Elektif

  1. Anastesi

1)     Pengkajian Pre-Anestesi Dilaksanakan untuk Pasien Pra-Operasi Elektif dengan Anestesi Umum

2)     Proses Monitoring Status Fisiologis Selama Anastesi

3)     Proses Monitoring Proses Pemulihan Anestesi Dan Sedasi Dalam

4)     Evaluasi Ulang Bila Terjadi Konversi Tindakan Dari Local/Regional Ke General

5)     Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Pola KTD Selama Sedasi Moderat dan Dalam Pada Anastesi

  1. Instalasi Patologi Klinik

1)     Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium rawat  jalan ≤ 120 menit

2)     Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

  1. Instalasi Patologi Anatomi

1)     Tidaknya adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan patologi anatomi

2)     Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Patologi Anatomi Sesuai Dengan Ketentuan (SPO)

  1. Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTD RS)

1)     Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse

2)     Kejadian Reaksi Alergi Pada Saat Kegiatan Transfusi

3)     Waktu tunggu pelayanan darah ≤  2 jam

  1. Instalasi Rehabilitasi Medik

1)     Pemberi pelayanan rehabilitasi medik adalah tenaga terlatih (bersertifikat)

2)     Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik

10. Instalasi Hemodialisa

1)     Kepatuhan Identifikasi Pasien

2)     Hemodialisa Dilayani Oleh Dokter Sp.PD Yang Terlatih

3)     Waktu Tanggap Perbaikan Kerusakan Mesin Hemodialisa

11. Instalasi Diagnostik Terpadu

1)     Ketersediaan pelayanan dan fasilitas diagnostik terpadu

12. Instalasi Farmasi

1)     Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi (WTOJ) ≤ 30 menit

2)     Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/RS

13. Instalasi Gizi

1)     Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien

2)     Makanan pasien bersisa

3)     Tidak adanya kejadian kesalahan dalam pemberian diet

14. Instalasi Laundry dan Sandang

1)     Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan

15. Bidang Rekam Medik

1)     Waktu Penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 30 menit

2)     Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi yang jelas

3)     Kepatuhan Terhadap Pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

16. Instalasi Verifikasi dan Asuransi

1)     Respon time verifikasi klaim ≤ tanggal 15 bulan berikutnya

17. Instalasi CSSD

1)     Ketersediaan linen steril untuk kamar operasi

2)     Sistem pelayanan sterilisasi terpusat

18. Instalasi Gas Medis

1)     Penanganan kejadian penurunan gas oksigen ≤ 15 menit

2)     Respon time monitor tekanan gas oksigen ≤ 3 menit

19. Instalasi Kesehatan Lingkungan

1)     Ketersediaan Tong Sampah Sesuai Standar di Ruang Pelayanan

2)     Audit Kebersihan Toilet

20. Instalasi Kedokteram Kehakiman dan Pemulasaran

1)     Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaran Jenazah ≤ 2 jam

21. Instalasi Kemotoran

1)     Tersedianya pelayanan ambulance dan mobil jenazah 24 jam

2)     Tersedianya Pelayanan Ambulance dan Mobil Jenazah

22. Instalasi PKRS

1)     Ketersediaan leaflet

2)     Kawasan tanpa rokok

23. Instalasi Sarana Medis

1)     Ketepatan waktu pemeliharaan alat  medis sesuai jadwal pemeliharaan

2)     Peralatan Medis Yang Terkalibrasi Tepat Waktu

24. Instalasi Sarana Non Medis

1)     Ketepatan waktu pemeliharaan alat non medis sesuai jadwal pemeliharaaan

25. Bidang Diklat

1)     Pelatihan wajib bagi seluruh pegawai rumah sakit

26. Bidang Litbang

1)     Validasi Data penelitian

2)     Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga

3)     Respon Time Pengurusan Surat Ijin Penelitian Dalam 3 Hari

27. Instalasi SIRS

1)     Respon time penyelesaian aplikasi sesuai jenis aplikasi

2)     Respon time penyelesaian masalah hardware dalam satu hari

28. Bidang Kepegawaian

1)     Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

29. Bagian Umum

1)     Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit

30. Bagian Perbendaharaan

1)     Adanya perencanaan strategi bisnis rumah sakit

31. Bagian Akutansi dan Verifikasi

1)     Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

32. Bagian Mobilisasi Dana

1)     Penyesuaian administrasi pembayaran pasien pulang pada proses pencetakan kuitansi dengan waktu tunggu ≤ 5 menit

33. Komite Keperawatan

1)     Kredensial bagi tenaga keperawatan

34. Komite Medik

1)     Hasil dari Kredensial Terhadap Seorang Dokter yang Akan Bekerja di RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan

35. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1)     Tersedianya Laporan Indikator Mutu Pelayanan

36. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1)     Angka Kejadian HAIs

2)     Penanganan Insiden Tertusuk Jarum

3)     Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan

37. Satuan Pengawas Internal (SPI)

1)     Tersedianya laporan Hasil Pemeriksaan

2)     Tersedianya Hasil Evaluasi laporan hasil pemeriksaan

38. Komite Etik dan Hukum

1)     Kecepatan Respon Terhadap Komplain

39. Bidang Pelayanan Medik

1)     Pengalihan wewenang antar  DPJP sesuai ketentuan

40. Perpustakaan

1)     Tersedianya fasilitas perpustakaan

Polling

FB Fan Page